실손의료보험(실비보험)의 보장범위는? 2탄

안녕하세요.  지칸입니다.

오늘은 실비보험의 보장 범위에 대해 공부하려고 합니다.

 

2021.03.24 - [재테크- 일반 분류] - 실손의료보험(실비보험)이란 무엇인가요? 1탄

2021.03.25 - [재테크- 일반 분류] - 실손의료보험(실비보험)의 보장범위는? 2탄

2021.03.25 - [재테크- 일반 분류] - 실손의료보험(실비보험)의 가입방법 / 갱신방법은? 3탄

2021.03.26 - [재테크- 일반 분류] - 실손의료보험(실비보험) 갈아탈까? 4탄

2021.03.28 - [재테크- 일반 분류] - 실비보험 청구 서류는 무었일까요? 5탄

2021.03.28 - [재테크- 일반 분류] - 실손의료보험(실비보험) 비교 후 가입하기 6탄

2021.04.02 - [재테크- 보험] - 실손의료보험(실비보험) 치과 보장범위는? 7탄

 

보험.. 가입은 했지만 막상 보상 청구를 하면 이래서 안돼, 저래서 안돼 정말 받기가 어렵습니다.

왜 그런 일이 발생한 걸까요? 우리는 너무 포괄적으로 보험을 이해하지만 돈을 청구할 때는 구체적인 병명에 따라 줄 수 있는지 없는지 판결이 나옵니다. (질병코드 등 정확히 구분되어 있음)

그렇기 때문에 이 보험 하나면 다 할 수 있어~ 이런 식의 믿음은 갖지 말아 주세요.

(보험약관에 있는 질병/상해만 보장받을 수 있습니다.)

 

보장 항목의 이해를 돕기 위해 정리를 간단히 해보았습니다.

 

1) 실손보험과 일반 보험의 차이

2) 실비보험이 여러 개면 다 보상받을 수 있는가?

3) 실비보험으로 청구할 수 있는 비용 항목

4) 실비보험으로 청구할 수 없는 항목들

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1) 실손보험과 일반 보험의 차이

우리가 설명하는 실손의료보험(실비보험)과 일반 보험의 차이를 살펴보겠습니다.

일반 보험이라 함은 "내가 매월 얼마를 보험비로 지출하면, 질병/재해 발생 시 XXX만원을 준다!"의 형태의 보험을 말합니다.

실비보험은 일반 보험과 다르게 실제로 청구한 비용의 일부를 돌려받는 형태입니다.

간단히 정리된 표를 가져왔습니다.

출처) 생명보혐협회 공시실

보상범위를 보면 실손보험과 일반보험의 차이가 보입니다.

일반 보험은 특정 항목이 이미 정해져 있는 보험입니다. (암보험, 3대/52대 종합보험 등등)

반면, 실손보험은 "웬만한 항목은 다 보상해주지만 일부 몇 개는 안된다" 이기 때문에 보상하지 않은 항목을 표기합니다.

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2) 실비보험이 여러 개면 다 보상받을 수 있는가?

1) 실손보험/정액보험 표를 보시면 맨 밑에 다수계약 가입에 대한 내용이 있습니다.

실비보험은 여러 회사에 가입을 했어도 나오는 최종 금액은 정해져 있습니다.

만약, A보험사, B보험사 2곳에 실비를 가입했고 진료비 100만원이 나왔을 때, 실비로 80만원을 돌려받을 수 있다면 A보험사 40만원/B보험사 40만원 이렇게 나온다는 의미입니다.

이럴 거면, 그냥 A보험사만 가입하고 A보험사 80만원 받으시면 됩니다.

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3) 실비보험으로 청구할 수 있는 비용 항목

- 입원 : 병원에 입원하여 치료받은 입원실료/입원제비용/입원수술비의 본인부담금 비용을 보장합니다.

▶ 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등   ▶ 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대(cast), 지정진료비 등   ▶ 입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

-  통원 : 병원에 입원하지 않고 통원치료를 받은 외래제비용/외래수술비/처방조제비의 본인부담금 비용을 보장합니다.

▶ 외래제비용 : 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료,재료대, 석고붕대(cast), 지정진료비 등   ▶ 외래수술비 : 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등   ▶ 처방조제비 : 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비

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4) 실비보험으로 청구할 수 없는 항목들

실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 사항

[공 통]
1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)
2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4) 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분
5) 치과 비급여, 한방 비급여
6) 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액
7) 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)
8) 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용 등에 소요된 비용(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)
9) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)
10) 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
- 쌍커풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대.축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
- 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술
- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 진료
11) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비
12) 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담의료비 제외)
13) 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

[상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우]
1) 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
3) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
4) 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)
5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

[질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우] (※괄호 안은 표준질병사인분류코드를 의미)
1) 정신 및 행동장애(F04~F99)
2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)
3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4) 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5) 비만(E66)
6) 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7) 직장 또는 항문질환 중 부분(I84, K60~K62, K64)
8) 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
9) 단순한 피로 또는 권태
10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
11) 발기부전(impotence).불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환